Kullanım örnekleriFinans kuruluşları ve fintek

  • Sigorta

Özel sağlık sigortası provizyon incelemesi

Anlaşmalı hastane hasta beklerken provizyon ister; yanıt epikrize, poliçenin şartlarına ve risk kabulünde beyan edilenlere bağlıdır.

SistemleHer talep okunur; poliçe, beyan ve geçmiş toplanır, limitler kontrol edilir; kararı provizyon ekibi verir.

Kim karar verir
Provizyon görevlisi

Anlaşmalı hastane · provizyon talebi · 04.11.2026

Epikriz · genel cerrahi

46 yaşında hasta, yemek sonrası sağ üst karın ağrısıyla başvurdu; şikâyetleri yaklaşık üç aydır var. Ultrasonda çok sayıda safra taşı; planlı laparoskopik kolesistektomi öngörüldü.

→ başlangıç poliçe başlangıcından (01.09) önce · hekime

Temsilî Belge geldiği gibi. Kırmızı işaretleri sistem uzmanınız için koyar.

1. İş

Bugün

  1. OkuAnlaşmalı hastane bir ameliyat, yatış ya da pahalı bir tetkik için provizyon (ön onay) talebi gönderir: tanı kodlarıyla (ICD-10) talep formu, epikriz, hekim notları ve tetkik sonuçları; provizyon görevlisi her birini, çoğu zaman hasta hâlâ hastanedeyken okur.
  2. ToplaPoliçeyi ve planını, özel şartları, risk kabulünde konan istisnaları ve ek şartları, sağlık beyanını, önceki hasar ve provizyonları, hastanenin anlaşmasını ve tarifesini ekran ekran açar.
  3. Kontrol etBekleme süreleri, kalan yıllık limit, katılım payı ve işlemin tarifesi talebe göre elle hesaplanır.
  4. YazTıbbi olan her şey (hastalık poliçeden önce mi başladı, işlem gerekli mi) elle yazılmış bir notla provizyon hekimine gider.
  5. Karar verProvizyon görevlisi, tıbbi değerlendirme gerekiyorsa provizyon hekimi, provizyonu onaylar, hastaneden belge ister ya da sınırlar veya reddeder ve hastaneye yanıt verir.

Sistemle

  1. OkuSLM talebi, epikrizi, notları ve sonuçları taranmış belgeler dâhil okur; tanıyı, işlemi, yatışı, belgelerin belirttiği başlangıcı ve söz ettikleri önceki geçmişi, her birini satırıyla göstererek verir.SLM
  2. ToplaAjan kontrolleri paralel ve salt okunur çalıştırır: poliçe ve plan, özel şartlar, risk kabulü istisnaları, sağlık beyanı, önceki hasar ve provizyonlar, hastanenin anlaşması ve tarifesi; her bilgi kaynağıyla.Ajan tabanlı YZ
  3. Kontrol etKodla çalışan yazılı kurallarınız bekleme sürelerini, kalan limiti, katılım payını ve işlemin tarifesini hesaplar.Sizin kuralınız
  4. YazSLM teminat notunu sizin formatınızda yazar: her nokta poliçe maddesi ya da tıbbi belgesiyle, hekime sorular ve istenecek belgeler; hiçbir zaman bir karar yazmaz.SLM
  5. Karar verKararı eskisi gibi provizyon görevlisi verir, her tıbbi soruyu provizyon hekimi yanıtlar; her ret, kısmi onay ya da istisna her zaman bir kişinindir.Kişi karar verir

Masaya ne gelir

Provizyon görevlisine talep okunmuş; poliçe, beyan ve geçmiş toplanmış; süreler ve limitler kendi kurallarınızla hesaplanmış ve hekim için tek bir tıbbi soru açıkça yazılmış olarak gelir. Dosyada hiçbir şey onaylamaz ya da reddetmez; hastaneye yanıtı ekip verir.

ŞEKİL 1 · Provizyon dosyasıTemsilî
Provizyon talebi · anlaşmalı hastane · yatarak · 04.11.2026Laparoskopik safra kesesi ameliyatı, bir gece

SLM · belgeler ne diyor

  • Tanıİltihapsız safra kesesi taşı, ICD-10 K80.2talep formu
  • BaşlangıçYaklaşık üç aydır yemek sonrası ağrıepikriz
  • GörüntülemeUltrasonda çok sayıda taşradyoloji raporu
  • PlanPlanlı laparoskopik kolesistektomi, bir gecetalep formu

Ajan · poliçe dosyası

  • karşılandıPoliçe 01.09.2026'dan beri yürürlükte, planda yatarak tedavi teminatı varpoliçe
  • karşılandıRisk kabulünde konmuş istisna ya da ek şart yokrisk kabulü dosyası
  • Beyan edilmiş sindirim sistemi geçmişi yoksağlık beyanı
  • karşılandıBu şikâyet için önceki hasar ya da provizyon yokhasar geçmişi

Kod · süreler ve limitler

  • karşılandıBu işlem için listelenmiş bekleme süresi yoközel şartlar
  • karşılandıYıllık yatarak tedavi limiti yeterli
  • karşılandıİstenen ücret hastanenin tarifesi içindeanlaşma

SLM · teminat notu

İlk bakışta plan kapsamında. Epikriz şikâyeti yaklaşık üç ay öncesine, poliçenin 01.09.2026'daki başlangıcından öncesine tarihliyor. Provizyon hekimine soru: hastalık başlangıç tarihinden önce var mıydı? İstenecek belgeler: varsa önceki muayene kayıtları.

  • SLM
  • Ajan
  • Kod

Yazılı limitSistem hiçbir zaman reddetmez, kısmen onaylamaz ya da istisna uygulamaz; bunlar provizyon görevlisinin ya da hekimin kararıdır.

Karar verirProvizyon görevlisi

2. Sistem

Teknik ekibiniz için; isterseniz atlayın.

Nasıl çalışır

Girdi

  • Provizyon talebi ve ICD-10 kodları
  • Epikriz ve hekim notları
  • Tetkik sonuçları ve taranmış raporlar

  1. SLM · yorumlar

    Tıbbi talep okuyucu

    Taleplerinize ve tıbbi belgelerinize ince ayarlı SLM

    Okur

    • Girdideki her şey

    Çıktı

    • Tanı, işlem ve yatış
    • Belgelerin belirttiği başlangıç ve geçmiş
    • Her nokta satırıyla gösterilmiş

  2. Ajan · uygular

    Poliçe dosyası ajanı

    Paralel kontroller; salt okunur

    Okur

    • Okunmuş talep
    • Poliçe, plan ve özel şartlar

    Çıktı

    • Bu sigortalı için teminat ve istisnalar
    • Sağlık beyanı ve risk kabulü notları
    • Önceki hasar ve provizyonlar
    • Hastanenin anlaşması ve tarifesi

  3. Kod · hesaplar

    Bekleme süresi ve limit kontrolleri

    Yazılı kurallarınız, kodla çalışır; model yok

    Okur

    • Poliçe başlangıcı ve bekleme süreleri
    • Kullanılan limit, katılım payı, tarife

    Çıktı

    • Bekleme süresi doldu mu
    • Kalan limit
    • Tarife ve katılım payı

  4. SLM · yorumlar

    Teminat notu yazarı

    SLM, sizin teminat notu formatınızla

    Okur

    • Kontroller ve kaynakları
    • Poliçe metinleriniz

    Çıktı

    • Her nokta maddesi ya da belgesiyle
    • Hekime sorular
    • İstenecek belgeler

  5. Karar

    Provizyon görevlisi ve hekimi

    Okur

    • Teminat notu ve belgeler

    Çıktı

    • Provizyona görevli karar verir
    • Tıbbi soruları hekim yanıtlar
    • Her ret, sınır ya da istisna onlarındır
Ajanın işi nasıl düzenlenirParalel kontroller

Paralel kontroller

Bir talebin dayandığı bilgiler birbirinden bağımsız sistemlerdedir ve her talep hepsini gerektirir; bu yüzden kontroller yan yana çalışır ve hasta beklerken tek bir dosyada birleşir.

Modeller nasıl eğitilir ve test edilir

Testi önce sizin uzmanınız yazar. Testin gerektirmediği adım atlanır ve nedenini söyleriz.

Eğitim adımlarını gösterin

Küçük dil modeli (SLM)

  1. Test seti

    Provizyon ekibinizin notları ve hekimlerinizin değerlendirmeleriyle 200–400 geçmiş provizyon talebi; kıdemli provizyon hekimleriniz okuma doğruluğu, kaynak gösterme ve hekimin ihtiyaç duyduğu sorular açısından puanlar.

  2. Veri seti

    Geçmiş talepler, epikrizler, teminat notları ve kararlar; eğitim kopyalarında adlar ve kimlik numaraları maskelenir; sağlık verisi hiçbir zaman sunucularınızdan çıkmaz.

  3. Sürekli ön eğitim (CPT)Gerekirse

    Yalnız temel model Türkçe klinik dilde ve kısaltmalarda testi geçemezse.

  4. Denetimli ince ayar (SFT)

    Hastanelerinizin talep formlarını ve tıbbi belgelerini okuma ve teminat notu formatınız üzerinde.

  5. Pekiştirmeli öğrenme (RL)Atlanır

    Atlanır: okumayı ve kaynak göstermeyi ince ayar öğretir, başka bir ödüle gerek kalmaz.

  6. Belge getirme

    Her planın genel ve özel şartlarını, anlaşmaları ve tarifeleri bugünkü hâliyle belge getirme sağlar; limitler ve süreler kod kontrollerinden gelir, hiçbir zaman modelden gelmez.

  7. İzleme

    Her notu provizyon ekibi inceler; hekimin düzelttiği bir nokta bir sonraki teste eklenir.

Ajan tabanlı sistem nerede durur

Her talebe provizyon görevlisi karar verir; tıbbi değerlendirme gerekiyorsa provizyon hekimi verir.

Araçlarını, limitlerini ve kaydını gösterin
Araçlar ve erişim
Poliçe yönetim sistemini, risk kabulü dosyasını ve sağlık beyanını, hasar ve provizyon geçmişini, anlaşmaları ve tarifeleri yalnız talepte adı geçen sigortalı için okur; salt okunurdur; yalnız provizyon dosyasını yazar.
Yapamaz
Bir provizyonu onaylamak, reddetmek ya da kısmen onaylamak, istisna ya da ek şart uygulamak, tutar belirlemek, poliçeyi değiştirmek, hastaneye yanıt vermek ya da sigortalıyla iletişime geçmek, başka bir sigortalının sağlık verisini okumak ya da kendine herhangi bir erişim tanımak.
Kim karar verir, yazılı limit
Provizyon görevlisiHer talebe provizyon görevlisi karar verir; tıbbi değerlendirme gerekiyorsa provizyon hekimi verir. Her ret, kısmi onay, istisna ya da ek şart her zaman bir kişinindir. Sistem bir provizyonu hiçbir zaman reddetmez ya da sınırlamaz, hiçbir zaman tutar belirlemez, hastaneye hiçbir zaman yanıt vermez ve sigortalıyla hiçbir zaman iletişime geçmez.
Ne zaman durur
Tıbbi bir soru (poliçeden önce başlamış olabilecek bir hastalık, estetik olabilecek bir işlem, birbirini tutmayan belgeler), eksik bir belge, talepte işaretli bir acil durum ya da güvenle okuyamadığı bir belge: dosya işaretlenip hemen provizyon görevlisine, tıbbi sorular hekime gider.
Kayıt
Okunan her belge ve sistem, her kontrol ve dayandığı kural sürümü, teminat notu, sağlık verisini kimin, ne zaman açtığı ve kimin karar verdiği.

Ajan tabanlı sistemler sınırlar içinde nasıl kalır

3. Değer ve koşullar

Zaman nereye gidiyor ve kurumunuz neyi ölçecek.

Değer nereden gelir

  1. Yanıt, hasta hâlâ hastanedeyken ulaşır.
  2. Hekim zamanı yalnız tıbbi sorulara harcanır.
  3. Aynı vakada aynı maddeleri gösteren teminat notları.

Kurumunuzun ölçtükleri

  • Talepten yanıta geçen süre
  • İkinci bir belge turu olmadan yanıtlanan talepler
  • Sonradan hasar aşamasında değişen provizyonlar
  • Talep başına hekim süresi
  • Bekleme konusunda hastane şikâyetleri

Karar Planı'nda ölçülür

Başlangıç değerini provizyon sisteminizdeki talepten yanıta geçen süre ve talep başına hekim süresi verir; hedefi kurumunuz koyar.

Koşullar

Kurallar, veri ve bilinen hata türü, önlemiyle birlikte.

  • Bekleme süreleri ve uygulandıkları rahatsızlıklar sözleşmede açıkça belirtilir ve bekleme süresi her teminat için yalnız ilk sigorta döneminde uygulanabilir (Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği md. 6; SEDDK değişikliği, Resmî Gazete 20.10.2025, sayı 33053, 01.01.2026'da yürürlükte); kod her poliçenin kendi listesini okur.
  • Sigortacı mevcut veya riskli hastalıklar için hastalık ek primi, limit ya da katılım payı uygulayabilir veya bunları teminat dışında bırakabilir (md. 7/6) ve sağlık geçmişine ilişkin yazılı sorular sorabilir (md. 5/3); bunları risk kabulünde ekibiniz belirler. Bir hastalığın poliçeden önce başlayıp başlamadığı tıbbi bir sorudur ve onu yalnız bir hekim yanıtlar.
  • Sağlık verisi özel nitelikli kişisel veridir; yalnız kanunun saydığı şartlarla ve Kurulun belirlediği yeterli önlemlerle işlenir (KVKK md. 6); yönetmelik her sigortalının sağlık bilgilerini bireysel olarak ve KVKK'ya uygun tutar (md. 16). Sistem kendi sunucularınızda çalışır, yalnız talepte adı geçen sigortalıyı okur ve her açılışı kaydeder.
  • Burada makine öğrenmesi modeli gerekmez: hangi talebin hekime gideceği yazılı yönlendirme kuralınızdır, ajan onu uygular.

Buradan başlayın

Provizyon ekibinizle bir aylık talebi ele alır, talepten yanıta kadar her adımın süresini ölçer, teminat notu formatınızı ve yönlendirme kurallarınızı toplar ve geliştirmeye başlamadan önce okuyucuyu kendi hastanelerinizin belgeleri üzerinde test ederiz.

Kim kuruyor Her çalışmayı, 2012'den beri gerçek kararların dayandığı makine öğrenmesi modelleri, 2024'ten beri de canlıda dil modelleri ve ajan tabanlı sistemler kuran bir mühendis yürütür. eqlx hakkında

Karar Planı isteyinKarar Planı neleri kapsar

Farkı birlikte kapatalım.

Uzmanlık isteyen bir işinizi getirin. İlk adımı bilerek ayrılın.

İşin kısa bir açıklaması yeterli; gizli kayıt göndermeyin.

  1. Kısa bir açıklama gönderirsinizGizli kayıt, parola, erişim anahtarı ya da canlı ortam verisi göndermeyin
  2. Mühendis işin uygun olup olmadığına ve neye ihtiyaç duyacağına bakarBir model, küçük bir dil modeli, bir ajan ya da hiçbiri
  3. Önerilen bir ilk adım ya da açık sözlü bir “uygun değil”Mühendisle teknik bir görüşme
Karar Planı ile başlayınMühendisle konuşun

https://eqlx.ai/tr/use-cases/health-provision · Basılı kopya; güncel sürüm web sitesindedir.